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受访专家：广州市第一人民医院感染科主任兼呼吸与危重症医学科副主任 赵祝香

兰姨是个勤劳的农村妇女，今年62岁的她，在50岁出头就开始出现反复咳嗽、咳痰，间中有咯血或痰中带血，家里人都认为她干活累坏了身体，并且要求她不能再干重体力活。起初在当地医院门诊治疗，考虑“肺炎”经抗感染治疗后症状可减轻。但日常咳嗽咳痰症状无法完全缓解，且多在“感冒”后明显加重。约4年前在当地医院住院治疗，诊断为“肺结核、支气管扩张伴感染”，开始予抗结核治疗1年，咳嗽咳痰情况偶有好转。但“感冒”后仍然会反复发作，辗转多家医院就医。

今年4月兰姨在一次“感冒”后又开始出现咳嗽咳痰明显加重，伴左侧胸部疼痛，呼吸困难，常需深呼吸来缓解症状，再加上日渐消瘦，在家人的敦促之下，慕名来到广州市第一人民医院感染科找到赵祝香主任。赵主任细心询问病史和体格检查，发现兰姨的病史较长且复杂，左肺可闻及较多湿啰音，查看既往当地医院胸片等影像资料，发现双肺弥漫渗出，左肺明显，并散在结节影，但病灶范围并非在结核常见的病变部位，不太支持结核的诊断，遂建议兰姨住院进一步检查以明确诊断。

入院后立即安排了胸部CT平扫+增强检查，结果提示“双肺多发结节及团片影，以左肺下叶较明显，并纵隔多发肿大淋巴结：特殊感染？肿瘤待排”。纤维支气管镜下见支气管化脓性炎症改变。病理活检也未见肿瘤或结核改变。

兰姨刚入院时做的胸部CT

赵祝香介绍，由于兰姨肺部显示多发团片状结节影，虽病理未见肿瘤细胞，仍需警惕肿瘤可能，尤其曾有过肺结核感染。为进一步明确病变性质，拟安排行B超引导下经皮穿刺肺活检术。

就在此时，一个关键的检查结果出来了，肺泡灌洗液提示豚鼠耳炎肺诺卡菌阳性。

难道这个就是真凶？而非结核也？

答案正是如此！这也解释了兰姨反复咳嗽10年，肺部多发结节、空洞反复迁延不愈的原因。通过规范治疗，目前兰姨病情逐渐好转，复查胸片、胸部CT病灶明显吸收，仍在巩固治疗阶段。

赵祝香介绍，肺诺卡菌病（pulmonary nocardiosis，PN）是诺卡菌导致的肺部急性、亚急性或慢性的化脓性肉芽肿炎性病变，是临床少见的严重肺部感染性疾病。易被误诊为肺结核、肺放线菌病、肺曲霉菌病、肺肿瘤、血管炎等疾病。PN多发生于免疫功能低下、合并慢性肺病基础的群体。

其呼吸道症状包括咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、胸闷、咯血等，全身症状可表现为发热、乏力、消瘦等。影像学表现包括实变、结节或肿块、空洞、磨玻璃影、胸腔积液等，其中实变、肿块或结节影最常见。支气管镜下为化脓性炎症改变，管腔通畅，可见脓性分泌物。外周血白细胞、炎症标志物升高，低白蛋白血症常见。

肺诺卡菌病的治疗应遵循足量、足疗程、个性化原则，药敏试验作为指导。在停用抗生素后的1年内，需要进行密切监测（包括影像学和实验室检查），以便及时发现感染复发。

（通讯员：魏星 粱建欣 汤宇文 图：市一院）

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